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Caratteristiche di diagnostics in pediatria

Che è richiesto da medicina? È assolutamente «un po'»: corregga diagnostics e buon trattamento.

N. AMOSOV

диагностика ребенка

Il trattamento di successo del bambino malato è possibile solo a condizione di chiarificazione di carattere di una malattia. Perciò il componente più importante di professione di un medico generico è diagnostics la rappresentazione di un tipo particolare di processo di conoscenza. Include metodi diagnostici e la tecnologia di ricerca, semiotica — la dottrina su genesi e l'importanza clinica di sintomi separati di una malattia (i sintomi) o i loro complessi (le sindromi), e anche il processo di affermazione della diagnosi basata sull'analisi e la sintesi di tutti i dati ottenuti all'atto di controllo del paziente.
Adesso i metodi diagnostici principali raccolgono reclami, anamnestichesky i dati ed effettuano la ricerca oggettiva compreso diretto (l'indagine, una palpazione, la percussione e un'auscultazione), lo strumento e il laboratorio.
L'applicazione dei metodi diagnostici specificati in pratica pediatrica ha parecchie caratteristiche essenziali quale contabilità è obbligatoria per ottenere le informazioni corrette su apparizione, sviluppo di una malattia e una condizione del bambino.
È necessario essere d'accordo con M. S. Maslov che ha specificato che «diagnostics in pediatria — gli affari più difficile e più difficile, che in patologia di adulti». È causato da parecchie circostanze.
Soprattutto, raccogliere i reclami e i dati anamnestichesky riguardo ad apparizione, sviluppo e il corso di una malattia presenta abbastanza spesso difficoltà essenziali a causa d'impossibilità di ricezione in la maggior parte casi direttamente dal bambino malato delle informazioni relative. Di solito il pediatra riceve di genitori e nella loro interpretazione i dati specificati perciò il volume e il grado di affidabilità dell'ultimo dipendono da osservazione di genitori, il loro livello culturale e caratteristiche di characterologic.
Raccogliendo l'anamnesi, il pediatra deve istituire un massimo di dati esatti che è non sempre rappresentato gli affari semplici. Il raccogliere corretto dell'anamnesi esige dal dottore di un passo, una destrezza, una pazienza, un'esperienza e una conoscenza grande. Perciò non fra l'altro ci sono varie opinioni riguardo a una tecnica di raccogliere dati anamnestichesky a genitori. Dunque, parecchi autori pensa che all'atto di conversazione con genitori è necessario dargli un'opportunità completamente per esprimere, e poi scoprire i dati mancanti interessanti il dottore per mezzo di domande. Altri autori specificano che il metodo più accettabile solo ottiene risposte concrete di genitori a domande del dottore. Secondo E. Feer «i dati più plausibili possono esser ricevuti, raccogliendo l'anamnesi se sollevare questioni in modo che fosse possibile rispondergli con parole — «sì», «no» o «numero».
Secondo la nostra opinione, non c'è tecnica uniforme di ottenimento di dati da genitori e non può essere. È definito in ogni caso da caratteristiche interrogate, l'età del bambino e l'esperienza del dottore.
L'anamnesi diligentemente raccolta e correttamente valutata ha l'importanza molto grande per la soluzione di domande di diagnostics. «Chi bene chiede, questo bene fa la diagnosi». (Balyiv). In alcuni casi l'anamnesi perfino prima che la ricerca oggettiva del paziente permette di fare la diagnosi esatta o fare la supposizione corretta riguardo a natura del processo patologico disponibile. È incompleto l'anamnesi raccolta complica diagnostics e può condurre a sbagli diagnostici.
Molto importante, raccogliendo l'anamnesi, per scoprire sintomi iniziali, la successione di apparizione di altri, la loro dinamica in processo di cura di una malattia, per istituire quello che ha costretto la madre a vedere un dottore.
Il raccogliere dettagliato dell'anamnesi è promosso conducendo il sondaggio su sistemi. Quanto meno bambino, tanto il numero più grande di sistemi è coinvolto in processo patologico. In ogni caso è molto essenziale rivelare il corpo inizialmente colpito o il sistema e sodruzhestvenno i corpi coinvolti e i sistemi.
È molto importante analizzare un complesso di reclami, assegnare l'essenziale e il minore. Non è necessario affrettarsi con la conclusione su carattere di una malattia, valutare sulla prima impressione perché è possibile apparire in prigionia della supposizione iniziale il sondaggio sia ulteriore sia il controllo oggettivo sarà effettuato senza andare al di là della sua struttura che è tesa di sbagli diagnostici. Perché «a mente come la strada di campagna, ha la traccia risplenduta». (O. Balzac).
La chiarificazione di caratteristiche di crescita e sviluppo del bambino è di grande importanza per diagnostics corretto. Pensiamo che i dati di raccogliere attenti sul corso di gravidanza e parto a madre, natura di nutrizione e caratteristiche di sviluppo che è necessario effettuare non solo a una malattia di bambini di prima età (come ancora uno .inogda arrivano), ma anche a bambini di tutta l'età. I processi patologici che esercitano l'effetto durante tutti i periodi di età possono alzarsi vnutriutrobno (le malformazioni congenite, toxoplasmosis, eccetera), durante parto (le lesioni patrimoniali), durante il primo anno di vita (la sepsi, una malattia hemolytic di neonati, eccetera) . Adesso è ben noto che le malattie croniche di organi respiratori spesso hanno l'inizio a prima età, così come l'obesità provocata dalla nutrizione in eccesso sbagliata. La condizione di un sensitization anche abbastanza spesso comincia a esser formata alla più prima età e può promuovere l'apparizione di parecchi processi patologici (l'asma bronchiale, eccetera) ai bambini più anziani.
Per la soluzione di domande di chiarificazione diagnostics di uno stato di salute di genitori, influenza possibile di fattori geneticamente causati, la famiglia la strada e così via ha il ruolo molto essenziale.
Alle caratteristiche di raccogliere dati anamnestichesky, il valore speciale per diagnostics ha la ricerca oggettiva del bambino quale realizzazione di tecnica considerevolmente non differisce da questo ad adulti. Il partito tecnico di ricerca ha parecchie caratteristiche causate prima di tutto dal fatto che il bambino, a differenza dell'adulto non ha interesse per realizzazione di ricerca, lo teme e spesso negativamente reagisce a esso. Nello stesso momento la preoccupazione e il grido del bambino non solo creano difficoltà tecniche, ma anche promuovono una perversione di sintomatologia clinica. Perciò è estremamente importante condurre l'esame quando il bambino è in uno stato tranquillo.
Se il pediatra trova il bambino che dorme, allora non è necessario svegliarlo subito. L'indagine durante un sogno permette di ottenere un'impressione vera su colorazione di tegumenti, mucosi, la natura di respiro che ha il valore molto essenziale per diagnostics.
È molto importante portare a termine il contatto con il paziente, ottenere la sua fiducia. Con questo scopo, parlando di fare da madre, non è necessario fare apertamente subito l'attenzione al bambino, è necessario «tenersi in disparte» (E. Feer), avendogli dato la probabilità di fare la conoscenza con una situazione. Allora gradualmente è necessario trovare il contatto. Spesso usiamo un tal ricevimento come dare al bambino di un phonendoscope. La conoscenza a esso di solito elimina la paura di ricerca e gli ultimi passaggi in una situazione tranquilla che è molto importante per ottenere informazioni esatte.
Prima di madre di ricerca e solo la madre deve svestire il bambino. Se il bambino è piccolo — preferibilmente per compiere il suo controllo sulle mani di madre. Anche se il bambino è più più anziano, è necessario che durante controllo diretto vedesse qualsiasi dei genitori. Lavora in modo rassicurante e riduce la reazione a controllo. Effettuando l'indagine del bambino è necessario usare anche l'indirizzo giocherellone a esso, entrare in un elemento di gioco. Naturalmente, è necessario lasciare le manipolazioni che sono seguite da sentimenti sgradevoli (l'indagine di una cavità orale, una faringe) durante la fine.
A qualsiasi malattia il bambino deve esser esaminato attentamente e completamente. Promuove diagnostics corretto e permette di alleviare da sbagli. La trascuratezza questa regola spesso serve come la ragione di difficoltà diagnostiche.
La ricerca diretta oggettiva del bambino deve esser condotta anche su sistemi, certamente usando tutti i suoi ricevimenti (l'indagine, la palpazione, la percussione e ascoltando) all'atto d'illuminazione sufficiente e corretta. Nello stesso momento è importante controllare la reazione del bambino a questo o quel ricevimento. I bambini sono molto ispirati perciò è impossibile fargli domande in una forma spinta affatto. In alcuni casi la paura di ricovero in ospedale costringe il bambino a nascondere il dolore. La contabilità della reazione involontaria osservata a investigato aiuta a scoprire uno stato vero in questi casi (per esempio, la tensione muscolare come risultato della sensazione di dolore provocato da una palpazione di area epigastralny, una zona di una cistifellea, eccetera).
La ricerca diretta ha bisogno di esser condotta accuratamente, usando tutti i suoi metodi. L'ignoranza di uno di loro può essere una fonte di sbagli diagnostici che, purtroppo ancora incontra praticamente. «10 sbagli a causa di svista sono la parte di uno sbaglio a causa d'ignoranza e i problemi della maggior parte di dottori non sono in quello che sanno insufficientemente, e in quello che insufficientemente vedono» (S. A. Gilyarevsky).
La più piccola attenzione a ricerca diretta in una misura certa è causata da sviluppo rapido di strumento e metodi di laboratorio. Nel 1924 E. Feer scrisse: «Il gran successo di medicina in anni recenti considerevolmente ha ridotto la necessità di ricerca da un dito, un occhio e un orecchio del dottore. Molti trascurano questi corpi per la diagnosi in anticipo».
Il technicalization di medicina che è indubbiamente il fenomeno progressivo qualche volta genera una tendenza pericolosa di ritiro di dottori da clinica. Come me. A. Kassirsky in modo imparziale ha specificato: «Partendo verso technicism speciale, la riluttanza insieme con perfezione tecnica per perfezionare la riflessione medica, per sviluppar in loro klinitsizm largo è condotto a frammentazione e deformazione di vista medica, a restrizione degli orizzonti medici».
Nella soluzione di domande di diagnostics il ruolo principale è giocato da supervisione clinica e controllo. Quanto a strumento e metodi di laboratorio, sono ausiliari. «... I denti dell'elettrocardiogramma possono solo aiutare con lavoro di ufficio centrale del dottore — il suo cervello, ma non sostituire la sua sintesi medica» (io. A. Kassirsky).

La definizione di un complesso di metodi supplementari di ricerca (lo strumento e il laboratorio) deve seguire sempre da risultati di ricerca diretta del bambino e supervisione clinica, e non viceversa. «Il numero infinito di esempi di come il dottore «fa male» su questo o che l'analisi di laboratorio e immediatamente lancia la strada corretta l'ha trovato prima di». (Io. V. Davydovsky).
Come risultato di raccogliere dell'anamnesi e la ricerca oggettiva il dottore rivela i segni o i sintomi di una malattia che sono punti forti importanti sulla strada di creazione della diagnosi. Comunque la scoperta di sintomi è solo lo stadio iniziale di processo di conoscenza di una malattia. I sintomi rivelati devono esser esposti a giudizio che è possibile solo a conoscenza della loro genesi e l'importanza clinica. La mancanza di tali informazioni impoverisce opportunità diagnostiche del dottore e complica il riconoscimento di malattie.
L'analisi e una valutazione della sintomatologia clinica trovata sono effettuate in varie direzioni. Dunque, finora è accettato a dividere i segni ricevuti in due gruppi — i sintomi soggettivi e oggettivi. I primi rappresentano l'esposizione di una malattia su cui il dottore impara di conversazione con genitori o il bambino malato; il secondo — i dati clinici hanno esistito per mezzo di metodi oggettivi di ricerca.
Noi, così come altri autori (A. Ya. Gubergrits, S. A. Gilyarevsky, K. E. Kedrov) pensano che la divisione specificata è sostanzialmente condizionale siccome i sintomi soggettivi nella maggioranza sono la riflessione dei processi oggettivi che avvengono in corpi e sistemi del malato. D'altra parte, i segni trovati per mezzo di ricerca diretta del paziente di strumento e metodi di laboratorio portano in loro elementi di soggettività a causa della loro identificazione e interpretazione esaminata.
Secondo S. A. Gilyarevsky ed E. E. Tarasov, a strumento investigano sulla possibilità di aumenti di soggettività siccome «i dati di ricerche di strumento sono interpretati da molti esperti stretti che direttamente non studiavano il paziente, non vedendo per separato il generale, per privato tutto l'organismo completo, o, in senso figurato parlando il nessuno vista dietro alberi di legno».
I sintomi rivelati sull'essenza possono essere patologici o compensativi. La valutazione dei segni trovati in questa direzione è molto importante come promuove la creazione di terapia sanogenetichesky.
I sintomi patologici riflettono le violazioni in un organismo causato da processo di malattia. È possibile portarli a sanguinamento di numero, itterizia, dolore e molti altri. I sintomi compensativi riflettono che una condizione delle forze protettive di un organismo ha ordinato di combattere contro processo patologico. Tachycardia, il vomito, l'aumento termico, un ipertrofeo di questi o quei reparti di cuore alle malattie cardiache congenite e acquisite a bambini, eccetera può essere un esempio loro.
Effettuando la terapia il pediatra deve promuovere l'eliminazione di sintomi patologici e sostenere forze protettive di un organismo.
Insieme con esso il dottore deve ricordare che i sintomi compensativi possono esser trasformati a patologico e aggravare una condizione del paziente. Dunque, tachycardia, essendosi alzato siccome la reazione compensativa in connessione con debolezza di un myocardium, all'atto di raggiungimento di grado considerevole, a sua volta, conduce a una diminuzione più grande in capacità sokratitelny di cuore a causa di violazione in un muscolo cardiaco di processi di risintesi di connessioni makroergichesky. Così, i cambiamenti in questo caso quantitativi hanno condotto a un nuovo stato qualitativo. E questa transizione deve esser presa a tempo debito dal dottore com'è un segnale di correzione di azioni terapeutiche.
Secondo la nostra opinione, nel corso di mantenimento del bambino è necessario assegnare sintomi cosiddetti di un sanogenez, che è i segni che indicano l'approccio di processo di ricupero in ogni caso separato. Il loro accertamento è rappresentato anche molto, importante come permette di caratterizzare più esattamente una condizione del bambino e introdurre emendamenti in terapia. Il miglioramento dello stato generale, l'aumento di attività, appetito, apparizione d'interesse per dintorno, lucentezza di occhi al bambino e i molti altri appartengono a sintomi di un sanogenez. L'ignoranza dei segni specificati può promuovere un polipragmaziya, un uso irragionevolmente prolungato di varie medicine che, a sua volta, ha un effetto sfavorevole su una condizione del bambino.
È molto importante assegnare in un complesso di sintomi il cambiamento nonspecifico, riflettente di una condizione solita di pazienti e osservato a molte malattie (la perdita di appetito, aumento termico, apparizione di stanchezza aumentata, eccetera) e specifico, essendo patognomonichny per questa malattia o sconfitta riflettente di un corpo certo o sistema di un organismo. Indubbiamente, il valore diagnostico speciale ha l'allocazione di sintomi specifici. Sintomi assoluti (A. A. Kisel, M. S. Maslov) appartengono a un inerente rigorosamente una malattia certa al gruppo specificato. Non sono sufficienti sintomi specificati, ma sono estremamente importanti (anche così come la loro conoscenza) siccome la loro scoperta permette di istituire la natura di processo patologico immediatamente. I posti di Belsky-Filatov-Koplika (appartengono a sintomi assoluti a morbillo), sistoliko-diastolic il rumore macchina cosiddetto in secondo mezhreberye al di sinistra a un petto (a un canale arterioso aperto) e qualcuno.
M. S. Maslov, indicando il piccolo numero dei sintomi assoluti isolati, fa l'attenzione a importanza d'identificazione per diagnostics esatto della sindrome specifica che rappresenta un complesso di sintomi decisivi. Provvede sindromi specifiche per 67 forme cliniche osservate a bambini nella monografia «La diagnosi e la Previsione di Malattie Da bambini».
Indubbiamente, la divisione di sintomi su primo e tardo è clinicamente importante. Secondo la nostra opinione, è più preferibile chiamarli iniziali e il successivo. Ai cambiamenti di sintomatologia clinica di una malattia che sono osservati nei decenni scorsi abbastanza spesso procedono nella forma cancellata e solo l'apparizione dei sintomi successivi aiuta con accertamento di questo o che il processo patologico. Dunque, l'apparizione nel bambino d'insufficienza della valvola mitralny perfino ad assenza nell'anamnesi di sintomatologia clinica, la caratteristica di processo reumatico, permette di diagnosticare il corso latente di reumatismo. L'accertamento di un lamellar che si stacca nel campo di spazzole e piedi al bambino che è venuto a clinica riguardo a nefrite di diffusione affilata permette di venire a conclusione irreprensibile su trasferirsi dal bambino di scarlattina. È possibile dare molti esempi simili.
Il suddetto testimonia a importanza esclusiva di conoscenza di tutta la sintomatologia clinica capace di esser osservata in dinamica di una malattia.
I sintomi trovati anche devono esser valutati dal pediatra e nella relazione profetica. Insieme con i sintomi di un detto sopra sanogenez i deterioramenti di approccio sfavorevoli e minacciati, facenti una dimostrazione durante una malattia e perfino su approccio della sua fase terminale (il rumore di attrito di un pericardio può esser osservato a uraemia, apparizione di bradycardia a meningite tubercular, eccetera).
Così, la valutazione completa di sintomi permette di giudicare non solo il carattere, ma anche le caratteristiche di un corso di processo patologico.
In un quadro clinico di qualsiasi malattia osservata al bambino un'o parecchie combinazioni dei sintomi che sono geneticamente collegati tra di loro o le sindromi cosiddette possono esser assegnate.
Le sindromi, così come i sintomi, possono essere nonspecifiche e specifiche. I primi sono osservati a varie malattie, i secondi — sono inerenti a una forma clinica certa.
In quel caso quando la sindrome fa una base di un quadro clinico, il processo patologico è definito non come una malattia, e come una sindrome.
Indubbiamente, molto importante per la soluzione di domande di conoscenza diagnostics di sindromi specifiche.
Il numero considerevole delle sindromi osservate a bambini è geneticamente causato o è una conseguenza di violazione di processo dell'embryogenesis causato da un'infezione o un'influenza di altri fattori sfavorevoli (la fame di ossigeno, i prodotti chimici, una radiazione penetrante, eccetera).
Durante bambini attuali di malattie insieme con sindromi inerenti a loro può avere sindromi che caratterizzano una nuova condizione qualitativa di un organismo e in alcuni casi che esigono la terapia posindromny urgente, cosiddetta (a polmonite a bambini del primo anno di vita, le malattie di reni, il reumatismo e altri processi patologici).
Così, la conoscenza di sindromi specifiche è molto importante per la soluzione di domande di diagnostics, e, perciò, e i trattamenti.
Lo stadio finale di diagnostics è la formulazione della diagnosi clinica che deve esser effettuata sulla base dell'analisi e la sintesi di tutti i dati ottenuti. Si deve annotare che il processo di considerazione della diagnosi penetra tutti gli stadi di controllo clinico del paziente. Nel corso di raccogliere dell'anamnesi e l'obiettivo di realizzazione investigano sulle stime di dottore e confronta i dati ottenuti, usando leggi fondamentali di logica (l'identità, una contraddizione, un'eccezione della base terza, sufficiente e l'analogia), effettua il differenziale diagnostics e viene a conclusione.
All'atto di creazione della diagnosi è necessario assegnare tre componenti:
a) Malattia principale.
 b) Gli stati che complicano il corso della malattia principale e hanno con esso la comunicazione pathogenetic.
 c) Le malattie associate che non hanno una connessione genetica con la malattia principale.
Naturalmente, è necessario ricordare che le malattie associate, senza avere il collegamento diretto con il processo patologico principale, abbastanza spesso creino lo sfondo che promuove la sua apparizione. Dunque, il rachitismo, ekssudativny la diatesi, il traffico di violazioni, senza essere i fattori che direttamente provocano la polmonite nello stesso momento crea prerequisiti per la sua apparizione.
La diagnosi non deve esser semplificata, è necessario specificare una forma, una fase o uno stadio di processo patologico, la sua localizzazione, eccetera. Il conto di correttezza della diagnosi fatta è effettuato durante supervisione medica. In caso di necessità gli emendamenti sono introdotti in esso. La valutazione più dettagliata di una condizione del bambino malato è estremamente importante per creazione di terapia razionale, e anche per la soluzione di domande della previsione.

 
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