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Fianco, dislocazione congenita

Il fianco, la dislocazione congenita (luxatio femoris congenitum) — succede abbastanza spesso, a 3 — 4 su 1.000 neonati 5 — 7 volte più spesso a ragazze, che a ragazzi.
I casi di patologia ereditaria sono conosciuti. Autori (Bogdanov F. R., Timofeeva N. A., eccetera) come la ragione di questo difetto considerano un arresto di sviluppo di una giuntura di coxofemoral durante vita prenatale di un frutto, gli altri (Volkov M. V, Gorbunova R. L., eccetera) dimostrarono che la maggior parte di madri che diedero alla luce bambini con un dysplasia di una giuntura di coxofemoral ebbero malattie cardiovascolari (la malattia cardiaca reumatica) o gestoza di donne incinte e un nephropathy. All'atto di predisposizione pelvica esaminata del 50% di un frutto è stato osservato.
La malattia il sottosviluppo di elementi di una giuntura di coxofemoral, soprattutto è la pietra angolare di un cavo vertluzhny, una testa del collo di fianco.
I neonati hanno dysplasia congenito di una giuntura di coxofemoral che può condurre più lontano a dislocazione di un fianco o come risultato di normalizzazione di strutture anatomiche a ricupero. Il cavo Vertluzhny a bambini con dysplasia congenito è di solito meno profondo, che normale, e ha l'orlo superiore tendenzioso («il tetto»). Sul partito di sconfitta una testa di un fianco delle più piccole dimensioni che promuovono la formazione di dislocazione di un fianco. Il sottosviluppo congenito del suo reparto migliore — spesso è seguito da una deviazione di un collo di un kpereda più che avviene normale. Anteversiya a neonati arriva di solito a 30 ° (ad adulti — 10 — 15 °), e all'atto di dislocazione congenita di un fianco questo angolo aumenta a 60 — 90 °. Se il trattamento tutto non è effettuato i cambiamenti descritti si accumula: un capo di fianco, restando indietro in crescita e provando la tensione irregolare, è gradualmente deformato, esprime la cartilagine chiaramente è esposto per degenerare cambiamenti. Il cavo Vertluzhny bruscamente resta indietro in sviluppo, rimane appiattito, con riempitura della sua cavità con cicatricial il tessuto connettente. Il collegamento rotondo di una testa di un fianco che è attaccato a un fondo di un cavo vertluzhny diventa più sottile e i tratti o qualche volta è assente.
La prima diagnosi di dislocazione congenita di un fianco è fatta nei primi compleanni del bambino. I leader sono il sintomo scivolante o un sintomo di «clic» (il sintomo di Marx — Ortolani). A incarico e curvatura simultanea di un fianco con un angolo 90 ° in giunture di coxofemoral al bambino che si trova su una restrizione posteriore d'incarico passivo di gambe è osservato. All'atto di prolungamento e riduzione di gambe alla linea media il tolchkoobrazny vyvikhivaniye che è seguito dal clic sentito da una mano del dottore è sentito di nuovo. È qualche volta sentito a distanza. Questo sintomo di «clic» rimane solo nei 3 primi mesi di vita del bambino. Un sintomo diagnostico importante di un dysplasia o una dislocazione di un fianco sono l'asimmetria di pieghe della pelle su un fianco. Sul partito di sconfitta di pieghe è più, sono più alti, che su sano. Nella seconda metà del primo anno di vita del bambino sul partito di dislocazione è possibile rivelare l'accorciamento e la rotazione esterna di una gamba.
 Radiologico a età di di tre mesi il fianco dysplasia è diagnosticato. Durante un'analisi a raggi il bambino si trova su un dorso alle gambe raddrizzate e fisse nella condizione di un po' della loro rotazione dentro, rigorosamente simmetricamente. Il bacino deve confinare densamente a un tavolo sopra la cartuccia, certamente, con soblyudeniye di tutte le regole di protezione di corpi genitali del bambino con un piatto di piombo. L'apparizione arretrata radiologica di un gheriglio di ossificazione di una testa di un fianco sul partito di dislocazione o la mancanza di gherigli di ossificazione di teste di fianchi è definita. Il cavo Vertluzhny non dà un'ombra contrastante. Il significato è attaccato a una condizione dell'orlo superiore di un cavo vertluzhny e un accordo di una testa cartilaginosa — è più alto anche lateralny che situazione normale. All'atto di dislocazione l'accordo inclinato dell'orlo superiore di un cavo vertluzhny è osservato. Prima di apparizione di un gheriglio di ossificazione di una testa di un fianco Putti, gli schemi di Hilgenreyner aiutano a decifrare un quadro radiologico al bambino all'età di 4 anni — 5 mesi.


Схемы ХильгенрейнераСхемы Хильгенрейнера 2
Fico. 1. Gli schemi di Hilgenreyner.                                             

 Secondo lo schema di Putti il confine diritto è tracciato da connessione delle parti superiori di metafiz di entrambi i fianchi, perpendicolarmente — due linee durante il mezzo di cavi articolati (un punto di referenza all'ultimo qualsiasi), definisca la distanza da un fondo di un cavo vertluzhny a un punto d'intersezione di entrambe le linee che normale identico su entrambi i lati, e all'atto di dislocazione sul partito di sconfitta la distanza aumenta a scapito del cambiamento di un fianco di un knaruzha. (fico. 1, B).
Su Genreyner (fico. 1, A) lo schema traccia un confine orizzontale attraverso entrambi A-formato che le cartilagini (la linea di Köhler), dal punto il più molto situato di un diaphysis di un fianco abbassano un attraversamento perpendicolare con la linea orizzontale. La lunghezza — 1-1,5 cm sono normali di esso. La distanza da un fondo di un cavo vertluzhny a una perpendicolare è normale anche di 1 — 1,5 cm. All'atto di dislocazione riduce la distanza di h, un d aumenta. Da un fondo di un cavo vertluzhny effettuano una tangente l'angolo formato (l'indice) gli approcci normali il reparto più periferico di un tetto di un cavo vertluzhny a 20 °. Pr un dysplasia aumenta.
Secondo lo schema di Reynberg tracciano tre confini verticali: in media linea di un corpo, attraverso orlo verkhnelateralny (una sporgenza di tetto) di un cavo vertluzhny sano e un ugualmente distanziato dalla linea media sul partito di dislocazione. Normale la linea verticale passa attraverso un fianco diaphysis, e all'atto di dislocazione — medialny. Un confine orizzontale è anche tracciato attraverso A-formato cartilagini. Normale una testa di un fianco trova medialny verticale e sotto la linea orizzontale, all'atto di dislocazione - lateralny e al di sopra di queste linee.
Secondo lo schema di Ombredann la condizione di una testa nella linea orizzontale e un accordo di un diaphysis di un fianco in relazione a verticale è considerata. A bambini della seconda metà dell'anno fanno l'attenzione alla linea di Shenton. Normale è la linea a forma di arco corretta che collega il contorno più basso di un ramo orizzontale di un osso pubico a un contorno del collo di fianco. All'atto di dislocazione di fianco la linea a forma di arco è assente siccome la sporgenza appare da dietro di accordo più alto del contorno più basso di un collo di un fianco. A neonati la testa non è visibile. Il gheriglio di ossificazione di una testa appare normale all'età di 4 anni — 6 mesi dopo la nascita. Sul partito di dislocazione il gheriglio di ossificazione è espresso meno.
Per prima diagnosi di dislocazione congenita di un fianco gli schemi che permettono di definire un sottosviluppo di una giuntura di coxofemoral sono offerti. La linea orizzontale Un tirato attraverso entrambi A-formato le cartilagini che fanno un fondo di un cavo vertluzhny è croci normali il mezzo o la parte superiore di un gheriglio di osso di una testa di un fianco. Otstoyaniye di un femore dal centro di una giuntura decide sull'aiuto della linea verticale B che è effettuato attraverso una sporgenza verkhnelateralny di un cavo vertluzhny. Normale la testa di un fianco è situata medialny la linea verticale. Se tracciare un confine orizzontale C attraverso la base del collo, allora attraversa la parte più bassa di «cappio» o «la lacrima» di Köhler. La linea di Shenton normale corregge l'a forma di arco, i colli di fianco che collegano il contorno più basso di un ramo orizzontale di un osso pubico a un contorno. La linea a forma di arco all'atto di dislocazione è assente, diventa una linea spezzata.
Il segno radiologico importante è l'indice atsetabulyarny che determina un angolo di pendio di «tetto» di un cavo vertluzhny da due linee — orizzontale, effettuato attraverso A-formato la cartilagine e la linea attinta l'orlo esterno di parte di osso di un cavo vertluzhny. Normale l'angolo di pendio di «tetto» non supera 25 °. Quando il bambino inizia a camminare (gli anni sono più più anziani) la diagnosi di dislocazione congenita di un fianco non rappresenta difficoltà grandi. Il recente inizio di forze camminanti a pensare di dislocazione congenita di un fianco (la maggior parte di bambini fanno i primi passi in 14 — 15 mesi). Andatura il loro instabile, zoppicamento all'atto di dislocazione unilaterale, «andatura di anatra» a bilaterale. Il bambino non mostra reclami.
Sul partito di dislocazione l'estremità è nella condizione di rotazione esterna (è visibile anche durante un sogno). L'accorciamento relativo di un'estremità sul partito di dislocazione in mancanza di accorciamento assoluto è caratteristico. La cima di uno sputo grande si calma al di sopra della linea di Roser — Nelatona. Sul partito di restrizione di dislocazione d'incarico di un fianco, i movimenti rotazionali in volume più grande, che normale sono annotati. Sintomo positivo di Trendelenburga (fico. 2). Normale ma tempo di sostegno per una gamba sana una natica di altri aumenti del partito; all'atto di dislocazione congenita a un sostegno cade da una gamba dislocata.
Симптом Треленбурга
Fico. 2. Un sintomo di Trelenburga (messo a destra) all'atto di dislocazione di fianco

Gli elencati i segni ancora prima radiologici sono espressi più distintamente. A bambini 5 anni radiologici sono all'età di più più anziano distinguono cinque gradi di dislocazione: la testa di \the sono lateralno, al livello di un cavo (la predislocazione); II \above la linea orizzontale di A-formato cartilagine e nella parte superiore del tetto spostato di un cavo (dislocazione incompleta); III contorni \over di un cavo vertluzhny; IV \it sono coperti con un'ombra di un ala di un osso podvzdoshny; V posizione di \high di una testa — alla parte superiore di un ala di un osso podvzdoshny è caratteristica.
Il trattamento deve cominciare subito dopo scoperta di dislocazione. Le strade funzionali di terapia sono applicate. A forme facili di esercizi di una fisioterapia dysplasia, la fasciatura ampia per mezzo del pannolino piegato in parecchi strati fissati in un'inforcatura da altro pannolino nella forma di un triangolo è raccomandata. A peso medio del cuscino di un Freyk dysplasia prodotto nella forma di una farfalla è applicato. Anche le staffe di Pavlik, l'andatura solenne di Vilensky, la parete di pneumatico, eccetera sono usate.

Shin Vilengsky è migliorato dall'autore in CYTO e ha assunto il volo più modificato in connessione con applicazione di un'andatura solenne di plastica e stesso un manzhetok, conveniente nella relazione igienica, permette di cambiare l'angolo di coltivazione di gambe. Il bambino è nel pneumatico nel corso di tutto il tempo di giorno tra 4 mesi. L'analisi a raggi è fatta in 4 mesi: se la formazione di più profondamente vertluzhny il cavo è definita, allora il pneumatico è tolto.
Il periodo di trattamento di displaziya facile sull'andatura solenne di Vilensky — 3 mesi. Il pneumatico di Volkov prodotto da polietilene è largamente usato. La madre deve esser preparata a fare esercizi d'incarico in giunture di coxofemoral durante fasciatura; è desiderabile unirli a massaggio, in gluteuses particolare, all'atto di trattamento di anni di bambini la dislocazione è all'età di serie più più anziana un'anestesia dal metodo di Lorentz con il fissaggio successivo da un bendaggio di cerotto nella condizione d'incarico fino a 90 °C a lungo un'immobilizzazione circa un anno. La riposizione di dislocazione congenita di un fianco di ms da esser raggiunto anche per mezzo di prolungamento continuo. La strada di prolungamento verticale (Shede) è efficace. La riposizione è fatto gradualmente per 2 — 3 settimane. Una tale strada è efficace all'età fino a 3 anni. Il trattamento rapido è mostrato a bambini 2 anni sono più più anziani, a non le dislocazioni riducibili di un fianco — all'età di 1 anni — 2, e anche a un rilassamento tardo e altre complicazioni dopo r: le dislocazioni messe nei modi conservatori.
La riposizione aperta di dislocazione congenita di un fianco consiste in rilascio di un cavo vertluzhny da tessuto cicatricial e il suo approfondimento. La testa di un fianco è messa in un cavo vertluzhny. Nella rigidità di periodo postin vigore di una giuntura si sviluppa spesso, vsyazi con che i corsi ripetitivi di procedure physiotherapeutic, culture fisiche mediche, massaggio, balneological il trattamento di sanatorio. Circa 30 accessi a dislocazione congenita comune di un coxofemoral di un fianco sono offerti. In fronte applicano perednelaterny, longitudinale più spesso (una sezione Smith-Petersen che si china intorno a uno sputo grande taglia e da sotto — Ollye — Murphy — Leksera, Bogdanov, eccetera (il fico. 3).

оступы к тазобедренному суставу
Fico. 3. Accessi a una giuntura di coxofemoral.

La riposizione aperta di dislocazione con approfondimento di un cavo è il più con successo sviluppata da F. R. Bogdanov che ha offerto l'apertura di una capsula articolata e la sua recisione parziale fanno il rilascio di un cavo da tessuti dolci e modellamento di giunture di una cartilagine per mezzo di mazze. La riposizione aperta in combinazione con operazioni restruktivnymi — l'apertura di una giuntura e la formazione di un cavo dal suo approfondimento con artroplastiky le formazioni dell'orlo superiore di un cavo o l'operazione che provvede il cambiamento diafizarnogo cervicale un angolo di femore per entrata più profonda di una testa di un fianco in un cavo. Kapsuloplastika consiste di apertura di una giuntura al posto di un istmo della capsula tesa, la sua recisione parziale e la fasciatura da una legatura di un istmo e un vdavleniye della testa circondata da una borsa. Questo metodo è applicato a bambini all'età di 5 anni — 8 anni all'atto di dislocazioni basse. A bambini dell'operazione di Volkov di età avanzata — la formazione profonda di un cavo con artroplastiky amniotic le coperture è effettuata.

Остеотомия таза в области основания подвздошной кости
Fico. 4. Osteotomiya di un bacino nel campo della base di un osso podvzdoshny secondo Hiari (A) e Salter (B).
    Un'operazione di osso podvzdoshny appartiene a gruppo di interventi articolati supplementari: ricostruzione di un tetto di un cavo vertluzhny con l'aiuto autosia allotransplantat sia operazione di osteotomiya pieno di un bacino nel campo della base di un osso podvzdoshny (Hiari, Salter, l'operazione di Degas, eccetera; fico. 4). Dal metodo di Volkov restringono il portare di testa di femore molto fissa al livello di un cavo vertluzhny per mezzo di una compressione distraktsionnykh di dispositivi di Ilizarov, Volkov — Oganesyan; un podvertelny osteotomiya di un fianco (la croce, il trapezoide) con la sua risezione su 3-4 cm per correzione di un antetorsiya (vedono) e valgusa di un collo; apertura di una giuntura con recisione piena di una capsula; l'approfondimento di un cavo con mazze affilate di un progetto dell'autore e un'operazione è finito amnioplastiky. I fianchi fissano Otlomki un cavatappi di Sivash, mettono una testa di un fianco in un cavo. L'estremità è dispositivi di distraktsionno-compressione riparati nella condizione d'incarico. In un mese il dispositivo è rimosso, imponga il prolungamento manzhetochny per uno stinco e cominci lo sviluppo di movimenti in una giuntura. Il cavatappi di Sivash è cancellato in 6 mesi, il carico completo di una gamba è possibile tra un anno.

 
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